Регистрационный Дата, время
номер заявления принятия
заявления
Документы, удостоверяющие
личность заявителя, проверены.
Заявление принял
ФИО
Подпись
Директору МКОУ Попереченской СШ
_______________________________________
гр._____________________________________
Ф.И.О. заявителя
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
полные фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя (№, серия, дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации: __________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: _______________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________ Электронная почта: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в МКОУ Попереченская СШ
ребёнка, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, или поступающего, являющегося
иностранным гражданином или лицом без гражданства
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Свидетельство о рождении ребенка
(№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовойзаписи)
или паспорт ребёнка (№, серия, дата выдачи, кем выдан)
адрес регистрации ребёнка:
адрес проживания ребёнка:
в ______класс202 __ - 202__учебного года
Сведения о втором родителе:
полные фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
Адрес регистрации: _______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: _______________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________ Электронная почта:_____________________________
Даю согласие на прохождение моим ребёнком тестирования на знание русского языка, достаточного для
освоения образовательной программы начального общего, основного общего, среднего общего образования
Нужное подчеркнуть
_________________________________________________________________
Подпись родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнка или поступающего
При подаче настоящего заявления сданы документыв соответствии с перечнем, указанным в пункте 26.1 Порядка,
утверждённого приказом Министерства просвещения Россииот 4 марта 2025 г. № 171:
копии документов, подтверждающих родство заявителя (заявителей) (или законность представления прав
ребенка)на _____ л. в 1 экз.;
копии документов, подтверждающих законность нахождения ребенка, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства, и его законного (законных) представителя (представителей) или
поступающего, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, на территории РФ
(действительные вид на жительство, либо разрешение на временное проживание, либо разрешение на
временное проживание в целях получения образования, либо визу и (или) миграционную карту, либо
иные предусмотренные федеральным законом или международным договором РФ документы,
подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание)
в РФ)на _____ л. в 1 экз.;
копии документов, подтверждающих прохождение государственной дактилоскопической регистрации
ребенка, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, или поступающего,
являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства на _____ л. в 1 экз.;
копии документов, подтверждающих изучение русского языка ребенком, являющимся иностранным
гражданином или лицом без гражданства, или поступающим, являющимся иностранным гражданином
или лицом без гражданства, в образовательных организациях иностранного (иностранных) государства
(государств) (со 2 по 11 класс) (при наличии)на _____ л. в 1 экз.;
копии документов, удостоверяющих личность ребенка, являющегося иностранным гражданином или
лицом без гражданства, или поступающего, являющегося иностранным гражданином или лицом без
гражданства (для иностранных граждан: паспорт иностранного гражданина либо иной документ,
установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ
в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; для лиц без гражданства:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным
договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, разрешение на
временное проживание, временное удостоверение личности лица без гражданства в РФ, вид на
жительство и иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в
соответствии с международным договором РФ в качестве документов, удостоверяющих личность лица
без гражданства)на ______ л. в 1 экз.
копии документов, подтверждающих присвоение родителю (родителям) (законному (законным)
представителю (представителям) идентификационного номера налогоплательщика; страхового номера
индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) (при наличии), а также СНИЛС ребенка, являющегося
иностранным гражданином или лицом без гражданства, или поступающего, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства (при наличии)на _____ л. в 1 экз.;
медицинское заключение об отсутствии у ребенка, являющегося иностранным гражданином или лицом
без гражданства, или поступающего, являющегося иностранным гражданином или лицом без
гражданства,
инфекционных
заболеваний, представляющих
опасность
для
окружающих,
предусмотренных перечнем, утвержденным уполномоченным Правительством РФ федеральным органом
исполнительной власти в соответствии с частью 2 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"на _____ л. в 1 экз.;
копии документов, подтверждающих осуществление родителем (законным представителем) трудовой
деятельности (при наличии)на _____ л. в 1 экз.
другое___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Всего приложений на _____ л.
Все документы представлены мной на русском языке или вместе с заверенным в
установленном порядке переводом на русский язык.
Язык образования:
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)
Ознакомлен(а)с уставом школы, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной
деятельности,
права
и
обязанности
обучающихся
общеобразовательной
организации.________________________________________
Подписьродителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнка или поступающего
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации. _______________________________________________
Подписьродителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнка или поступающего
Я даю согласие на использование персональных данных своих и персональных данных моего ребёнка с целью ведения
автоматизированной
информационной
системы
АИС
«Электронный
дневник»/«Электронный
журнал»;
автоматизированных процессов сбора, хранения и анализа статистической информации(успеваемость, посещаемость,
движение обучающихся и др.); обеспечения возможности оперативного доступа к информации по посещаемости,
успеваемости обучающихся через Интернет; принятия образовательным учреждением оперативных решений, связанных с
учебно-воспитательным процессом.
_________________________________________
Подписьродителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнка или поступающего
С перечнем сведений, собираемых и используемых в системе автоматизированной обработки персональных данных, с
целями
и
задачами
сбора,
хранения
и
использования
персональных
данных
ознакомлен(а).
_________________________________________
Подписьродителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнка или поступающего
Решение прошу направить
- в электронной форме посредством ЕПГУ;
- с использованием региональных порталов государственных и муниципальных услуг и (или) функционала
(сервисов) региональных государственных информационных систем субъектов Российской Федерации (при
наличии технической возможности);
- через операторов почтовой связи общего пользования заказным письмом с уведомлением о вручении.
Дата «____»________________ 202____ г.
Подпись
